Så har synen på små barns smärta förändrats
Som neonatolog arbetar Elisabeth Norman med de allra minsta barnen. Sedan år 2000 har fokus för hennes arbete, både inom forskningen och i det kliniska arbetet på neonatalavdelningen i Lund, varit att lindra de sjuka nyfödda barnens smärta.
En viktig del i arbetet med barns smärta är smärtskattning, att läsa barnets signaler för att veta om det har ont eller inte. Ett friskt nyfött barn som har smärta skriker, rynkar ögon och panna och viftar med armarna. Ett barn som är fött för tidigt eller är sjukt har inte alltid orken att visa sin smärtupplevelse. Det är i stället trött, tungt i kroppen och orkar inte skrika eller grimasera. Vid smärtskattning tittar man även på barnets hjärtfrekvens och blodtryck.
– Vi måste ha smärtskattningsinstrument, och också kunskap och ögon som kan läsa det här språket, för att hjälpa barnen att slippa ha ont. Det bästa är att ha sjuksköterskor och barnsköterskor som är mycket hos barnet och lär sig se detta. Smärtskattningsinstrumenten är validerade men de bygger i grunden på bedömningar, och för att bedömningarna ska bli bra krävs stor erfarenhet av att arbeta med de här barnen.
Faktum är att fram till slutet av 1980-talet var barns smärta ett relativt outforskat område.
– Man pratade inte om att små barn kunde uppleva smärta på samma sätt som större barn och vuxna, och all forskning som gjorts fram till dess handlade om dessa patientgrupper, berättar Elisabeth Norman.
Barns smärta alltmer beforskad
1987 publicerades en studie som visade att barn som behandlades med smärtlindrande läkemedel under operation upplevde mindre smärta både under och efter operationen. De fick mindre komplikationer och tillfrisknade fortare än barn som endast gavs lustgas och muskelavslappnande läkemedel, vilket var rutin vid den tiden.
Under 1990-talet ökade kunskapen om hur smärtreflexen fungerar hos nyfödda och för tidigt födda barn. Tidigare var uppfattningen att ju mindre barnet är desto minde smärta känner det, men det visade sig vara precis tvärtom.
– Forskning visade att ju yngre och omognare barnet är, desto mer ont kan det ha. För tidigt födda barn har inte utvecklat de nervbanor som ser till att kroppens eget smärtlindringssystem aktiveras och som dämpar smärtupplevelsen, säger Elisabeth Norman.
Upprepad och kraftig smärta kan även få konsekvenser för barnets fortsatta utveckling. Det finns studier som visar att hjärnans tillväxt kan försämras och det finns risk för både neurologiska och neuropsykologiska skador. Denna insikt kom att prägla utvecklingen i slutet av 1990- talet och början av 2000-talet. Då togs det runt om i världen fram riktlinjer och strategier som fokuserade på att förebygga och minska barns smärta. Inriktningen var att alla barn, även de nyfödda, har rätt till smärtfrihet och att de som har ont ska få behandling.
– I sjukvården handlade det mycket om hur vi kan minska smärtan som vi utsätter de små barnen för när vi till exempel tar blodprover.
Unga hjärnan och läkemedel
Barns smärta behandlas med samma typ av läkemedel som ges till vuxna patienter, till exempel opioidpreparat som morfin och fentanyl. Att inte använda mer läkemedel än vad som behövs är i princip lika viktigt som att ge barnet smärtbehandling.
– Det omogna barnet har inte samma förutsättningar för läkemedelsmetabolism och den unga hjärnan tål inte hur mycket läkemedel som helst. Man måste helt enkelt hitta en balans mellan att barnet inte ska ha ont och att det inte får för mycket läkemedel.
Man tog därför fram andra behandlingsstrategier som inte enbart byggde på behandling med läkemedel. Genom att kombinera läkemedel med att se till att barnen är mätta, att de har mycket fysisk kontakt med mamman och att vårdpersonal tar så få prover som möjligt kunde smärtan minskas. Forskningen har de senaste tio åren handlat om att få en bättre kontroll på de läkemedel som ges.
– Det finns väldigt få studier om läkemedel på barn. Läkemedlen har oftast testats på unga vuxna och nyfödda barn reagerar inte på samma sätt på ett läkemedel som en vuxen person.
Ska ha testats på användaren
2007 antog EU ett direktiv om att alla nya läkemedel som släpps på marknaden ska ha testats på den population de ska ges till. Det innebär att de läkemedel som redan finns på marknaden och som används i vården inte testats på samma sätt. Elisabeth Normans forskning går ut på att titta närmare på olika smärtstillande läkemedel som ges till nyfödda barn under intensivvård. Hon studerar hur kroppen hanterar och reagerar på läkemedlet och hur detta är relaterat till barnets genetiska förutsättningar. Hennes arbete syftar till att vården ska kunna ge en optimal och säker läkemedelsbehandling till de nyfödda sjuka barnen.
– Jag tror att vi framöver i mycket större utsträckning kommer arbeta med individanpassade läkemedelsdoseringar. Olika patienter reagerar olika på olika läkemedel. Det gäller även för nyfödda barn.